Τετάρτη, 12 Μαρτίου 2014

Ι.Κ.Α. αριθ. πρωτ.: Π06/22/10.3.2014 Παροχή οδηγιών για θέματα που απαιτούν υγειονομική κρίση




ΓΕΝΙΚΟ ΕΓΓΡΑΦΟ

ΘΕΜΑ : «Παροχή οδηγιών για θέματα που απαιτούν υγειονομική κρίση»


Είναι γνωστό ότι με τη
ν ψήφιση του Ν.4238/2014 επέρχονται σημαντικές αλλαγές στο χώρο της Υγείας όπως, η σύσταση Πρωτοβάθμιου Εθνικού Δικτύου Υγείας (Π.Ε.Δ.Υ.) και η τροποποίηση των διατάξεων για το σκοπό λειτουργίας και τη διάρθρωση των υπηρεσιών του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. και προβλέπεται μεταβατική περίοδος για την εφαρμογή τους.

Για τη διευκόλυνση των υπηρεσιών και των ασφαλισμένων, κατά τη μεταβατική αυτή περίοδο, κρίνεται απαραίτητο να δοθούν οι παρακάτω οδηγίες:

1. Γνωματεύσεις ΑΥΕ και ΒΥΕ

Ο ΕΟΠΥΥ, με την αριθ. 201/164/27.2.2014 απόφασή του, αλλά και με οδηγίες και ανακοινώσεις που καταχωρεί στην ιστοσελίδα του, προσδιόρισε τους χώρους και τις διαδικασίες λειτουργίας των ΑΥΕ και ΒΥΕ για την αντιμετώπιση των αιτημάτων των ασφαλισμένων κατά το μεταβατικό στάδιο, μέχρι την έναρξη λειτουργίας του ΠΕΔΥ.

Συγκροτήθηκαν Πρωτοβάθμιες (ΑΥΕ) και Δευτεροβάθμιες (BΥΕ) Υγειονομικές Επιτροπές στις Περιφερειακές Διευθύνσεις (ΠΕ.ΔΙ) της Αττικής και της Θεσσαλονίκης, όπως αναλυτικά περιγράφονται στον συνημμένο πίνακα.

Ημερομηνία έναρξης λειτουργίας των Υγειονομικών Επιτροπών ορίστηκε η Τρίτη 4/3/2014.

Οι επιτροπές θα συνεδριάζουν καθημερινά και θα εξετάζουν αιτήματα ασφαλισμένων για:

- χορήγηση πάσης φύσεως αναρρωτικών αδειών

- χορήγηση ασφαλιστικής ικανότητας σε τέκνα – μέλη οικογένειας λόγω ανικανότητας για κάθε βιοποριστικό επάγγελμα

- εκκρεμή αιτήματα χορήγησης παροχών βάσει των διατάξεων του ΕΚΠΥ του ΕΟΠΥΥ και

- αιτήματα για προαιρετική συνέχιση της ασφάλισης.

2. Βεβαιώσεις ανικανότητας για εργασία (Αναρρωτικές άδειες)

Επειδή με το άρθρο 20 του Ν.4238/2014 η Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας ανατίθεται:

- στα κατά τόπους αρμόδια Κέντρα Υγείας,
- στους συμβεβλημένους γιατρούς του ΕΟΠΥΥ και
- επικουρικά στα εξωτερικά ιατρεία των νοσοκομείων του ΕΣΥ θα γίνονται δεκτές ιατρικές γνωματεύσεις που θα χορηγούνται από τα ανωτέρω όργανα εφόσον θα αναφέρουν τα πλήρη στοιχεία του υγειονομικού οργάνου (ειδικότητα, Α.Μ. ΤΣΑΥ, ονοματεπώνυμο κ.λ.π.),

Για την χορήγηση βεβαιώσεων ανικανότητας από τους παραπάνω γιατρούς, μέχρι 15 ημέρες, δεν απαιτείται θεώρηση ελεγκτή γιατρού, ενώ για ανικανότητα που υπερβαίνει τις 15 ημέρες, τα περιστατικά θα παραπέμπονται στις ΑΥΕ.

Όλες οι βεβαιώσεις ανικανότητας από ιδιώτες γιατρούς και ιδιωτικές κλινικές, ανεξαρτήτως αριθμού ημερών, θα παραπέμπονται στην Πρωτοβάθμια Υγειονομική Επιτροπή.

Για ασφαλισμένους που νοσηλεύτηκαν σε Δημόσιο Νοσοκομείο, η βεβαίωση ανικανότητας για εργασία πέραν της νοσηλείας και μέχρι 30 ημέρες συνολικά μπορεί να χορηγείται από τον, κατά τον Οργανισμό του Νοσοκομείου, υπεύθυνο του οικείου Τμήματος και δεν παραπέμπεται σε Πρωτοβάθμια Υγειονομική Επιτροπή.

Για ασφαλισμένους που νοσηλεύτηκαν σε συμβεβλημένα με τον ΕΟΠΥΥ θεραπευτήρια, γίνονται δεκτές βεβαιώσεις ανικανότητας μέχρι 15 ημέρες, με υπογραφή του θεράποντα γιατρού και του Διευθυντή της κλινικής, εφόσον δεν έχει οριστεί ελεγκτής γιατρός του ΕΟΠΥΥ.

Τα Τμήματα Παροχών των Υποκαταστημάτων μας θα συνεχίσουν να παραλαμβάνουν αιτήματα ασφαλισμένων με τα προβλεπόμενα δικαιολογητικά (πχ. Γνωμάτευση θεράποντα γιατρού για χορήγηση αναρρωτικής άδειας), τα οποία θα διαβιβάζουν στις αρμόδιες επιτροπές της Αθήνας και της Θεσσαλονίκης (ΠΕ.ΔΙ) σύμφωνα με τον επισυναπτόμενο πίνακα.

Υπενθυμίζεται ότι οι γνωματεύσεις των υγειονομικών οργάνων (θεράπων γιατρός, ΑΥΕ ή ΒΥΕ) πρέπει υποχρεωτικά να αναφέρουν το χρονικό διάστημα ανικανότητας, την πάθηση, οι δε πρωτότυπες γνωματεύσεις των Υγειονομικών Επιτροπών θα διαβιβάζονται με ευθύνη των Περιφερειακών Διευθύνσεων του ΕΟΠΥΥ στα αρμόδια Υποκαταστήματα του ΙΚΑ – ΕΤΑΜ για διεκπεραίωση.

3. Δήλωση ατυχήματος

Το ειδικό έντυπο θα συμπληρώνεται από τον θεράποντα γιατρό δημόσιου νοσοκομείου ή Κέντρου Υγείας και συμβεβλημένους γιατρούς του ΕΟΠΥΥ, στους οποίους θα προσφεύγει ο παθών ασφαλισμένος.

Για τις ανωτέρω περιπτώσεις δεν ισχύουν οι οδηγίες που είχαν δοθεί από τη Διοίκηση του ΙΚΑ - ΕΤΑΜ (εγκ.ΙΚΑ 109/2006, 79/99, 61/87 59/2005, 15/1987, 55/2003, Εγγρ.Π50/32/956, Π50/14/551/24-5-2005).

Για τη χορήγηση της αναρρωτικής άδειας και την συμπλήρωση της δήλωσης ατυχήματος, ως ημερομηνία έναρξης της ανικανότητας (αναγγελίας της νόσου) και αναγγελίας ατυχήματος θα θεωρείται η ημερομηνία προσφυγής του ασφ/νου σε έναν από τους παραπάνω γιατρούς για την περίοδο της απεργίας των γιατρών του ΕΟΠΥΥ από 25/11/2013 και μέχρι την έναρξη λειτουργίας του ΠΕΔΥ.

4. Βεβαιώσεις Πιθανής Ημερομηνίας Τοκετού

Οι βεβαιώσεις αυτές είναι απαραίτητες μόνο στις περιπτώσεις που προκαταβάλλονται τα επιδόματα κύησης (56 ημέρες πριν το τοκετό) και θα χορηγούνται από μαιευτήρες – γυναικολόγους των Κρατικών Νοσοκομείων, των Κέντρων Υγείας και των συμβεβλημένων με τον ΕΟΠΥΥ, χωρίς έγκριση ελεγκτή γιατρού.

5. Ασφαλιστική ικανότητα λόγω ανικανότητας για κάθε βιοποριστικό επάγγελμα


Χορηγείται σε τέκνα, προστατευόμενα μέλη άμεσα ασφαλισμένων μετά από γνωμάτευση Υγειονομικών Επιτροπών (ΑΥΕ) που μέχρι σήμερα έχουν συγκροτηθεί και λειτουργούν στις Περιφερειακές Υπηρεσίες του ΕΟΠΥΥ. Τυχόν αιτήματα που έχουν παραληφθεί από τα τμήματα Μητρώου των Υποκαταστημάτων μας θα διαβιβαστούν στις αρμόδιες επιτροπές.

6. Συνεχιζόμενη θεραπεία

Για την ιατρική περίθαλψη λόγω συνεχιζόμενης θεραπείας ισχύουν οι οδηγίες του ΕΟΠΥΥ, δηλαδή θα χορηγείται από τον θεράποντα γιατρό και θα θεωρείται από τον ελεγκτή γιατρό του ΕΟΠΥΥ.

7. Προαιρετική συνέχιση της ασφάλισης

Τα αιτήματα για προαιρετική συνέχιση της ασφάλισης προωθούνται από τα Τμήματα Εσόδων των Υποκαταστημάτων ΙΚΑ – ΕΤΑΜ με σχετικό υπηρεσιακό σημείωμα προς κρίση στις αρμόδιες Υγειονομικές Επιτροπές (ΑΥΕ) του ΕΟΠΥΥ.

Συγκεκριμένα, προκειμένου να εξεταστούν αιτήματα υπαγωγής στις διατάξεις:

α) του αρθ.41 του Α.Ν.1846/1951, όπως ισχύουν (προαιρετική συνέχιση της ασφάλισης «παλαιών» ασφαλισμένων – κοινό συνταξιοδοτικό καθεστώς).

β) του αρθ.42 του Ν.2084/1992, όπως ισχύουν (προαιρετική συνέχιση της ασφάλισης «νέων» ασφαλισμένων – κοινό συνταξιοδοτικό καθεστώς).

γ) του αρθ.26 παρ.14 του Ν.4075/2012, όπως ισχύουν (προαιρετική συνέχιση της ασφάλισης των μέχρι 31/12/1992 ασφαλισμένων σε Φορείς ή Κλάδους Κύριας Ασφάλισης που εντάχθηκαν στο ΙΚΑ – ΕΤΑΜ με τις διατάξεις του αρθ.5 του Ν.3029/2002 και των αρθ.1 και 3 του Ν.3655/2008 – ειδικά συνταξιοδοτικά καθεστώτα), πρέπει οι ΑΥΕ του ΕΟΠΥΥ να γνωματεύσουν:

στις περιπτώσεις α` και β`, αν ο αιτών είναι ανάπηρος με την έννοια του στοιχείου β` της παρ.5 του αρθ.28 του Α.Ν.1846/1951, δηλαδή αν φέρει, κατά την ημερομηνία υποβολής του αιτήματος για προαιρετική ασφάλιση, ποσοστό αναπηρίας άνω του 67% (66,66%), ενώ στην περίπτωση γ` καλούνται να γνωματεύσουν αν ο αιτών κατά την ημερομηνία υποβολής του αιτήματος υπαγωγής είναι ανάπηρος κατά την έννοια των διατάξεων του αρθ.49 του Ν.2084/1992, ποσοστό αναπηρίας 50% και άνω.

Επισημαίνεται ότι για να γίνει δεκτό το αίτημα για υπαγωγή στη προαιρετική ασφάλιση δεν απαιτείται η χορήγηση ποσοστού αναπηρίας.

Τέλος, επειδή δημιουργήθηκαν πολλά προβλήματα στους ασφαλισμένους μας, λόγω της παρατεταμένης απεργίας των γιατρών, σχετικά με τη χορήγηση των παροχών του ΕΚΠΥ του ΕΟΠΥΥ, θα ισχύσουν οι οδηγίες του και θα γίνονται δεκτές οι έστω και εκ των υστέρων εγκρίσεις από τον ελεγκτή γιατρό για το μεταβατικό στάδιο.

Επίσης σας ενημερώνουμε ότι σύμφωνα με τον «Οδηγό Παρεχόμενων Υπηρεσιών» του ΕΟΠΥΥ, ελεγκτές γιατροί υπάρχουν:

- Στα Δημόσια Νοσοκομεία και τα Κέντρα Υγείας
- Στην Κεντρική Υπηρεσία του ΕΟΠΥΥ, Κηφισίας 39, Μαρούσι
- Στις Περιφερειακές Διευθύνσεις (ΠΕ.ΔΙ) του ΕΟΠΥΥ της Αττικής και της Θεσσαλονίκης



Η ΓΕΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΡΙΑ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΩΝ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ
ΧΑΡΙΚΛΕΙΑ ΓΔΟΝΤΑΚΗ