ΑΠΟΦΑΣΗ ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗ ΥΠΟΥΡΓΟΥ ΥΓΕΙΑΣ ΠΑΥΛΟΥ ΠΟΛΑΚΗ με θέμα
Διαδικασία χορήγησης και αποζημίωσης οπτικών ειδών - γυαλιών οράσεως και υπηρεσιών ειδικής αγωγής στους δικαιούχους του ΕΟΠΥΥ.
ΕΦΗΜΕΡΙΔΑ ΤΗΣ ΚΥΒΕΡΝΗΣΕΩΣ ΤΗΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑΣ
15 Ιουνίου 2018
ΤΕΥΧΟΣ ΔΕΥΤΕΡΟ Αρ. Φύλλου 2284
24937
ΑΠΟΦΑΣΕΙΣ
Αριθμ. ΕΑΛΕ/Γ.Π. 46633
Διαδικασία χορήγησης και αποζημίωσης οπτικών ειδών - γυαλιών οράσεως και υπηρεσιών ειδικής αγωγής στους δικαιούχους του ΕΟΠΥΥ.
Ο ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΥΠΟΥΡΓΟΣ ΥΓΕΙΑΣ
Έχοντας υπόψη:
1. Το άρθρο 27 του ν. 4549/2018 (Α’ 105), «Διατάξεις
για την ολοκλήρωση της Συμφωνίας Δημοσιονομικών
Στόχων Διαρθρωτικών Μεταρρυθμίσεων - Μεσοπρόθεσμο Πλαίσιο Δημοσιονομικής Στρατηγικής 2019 - 2022
και λοιπές διατάξεις».
2. Τις διατάξεις του ν. 3918/2011 (Α’ 31), «Διαρθρωτικές
αλλαγές στο σύστημα υγείας και άλλες διατάξεις», όπως
ισχύει.
3. Τις διατάξεις του ν. 4238/2014 (Α’ 38), «Πρωτοβάθμιο
Εθνικό Δίκτυο Υγείας (Π.Ε.Δ.Υ.), αλλαγή σκοπού Ε.Ο.Π.Υ.Υ.
και λοιπές διατάξεις», όπως ισχύει.
4. Τις διατάξεις του π.δ. 63/2005 (Α’98), «Κώδικας Νομοθεσίας για την Κυβέρνηση και τα Κυβερνητικά Όργανα».
5. Τις διατάξεις του π.δ. 121/2017 (Α’128), «Οργανισμός
του Υπουργείου Υγείας», όπως ισχύει.
6. Τις διατάξεις του π.δ. 73/2015 (Α’ 116), «Διορισμός
Αντιπροέδρου της Κυβέρνησης, Υπουργών, Αναπληρω-
τών Υπουργών και Υφυπουργών».
7. Την Υ80/06/11/2017 (Β’ 3904) απόφαση του Πρωθυπουργού, «Τροποποίηση απόφασης ανάθεσης αρμοδιοτήτων στον Αναπληρωτή Υπουργό Υγείας Παύλο
Πολάκη».
8. Τις διατάξεις της Φ90380/25916/3294/2011 (Β’ 2456)
κοινής υπουργικής απόφασης «Ενιαίος Κανονισμός Παροχών Υγείας (Ε.Κ.Π.Υ.) του Εθνικού Οργανισμού Παροχών Υγείας (Ε.Ο.Π.Υ.Υ.)», όπως τροποποιήθηκε με τις
με αριθ. Φ90380/5383/738/2012 (Β’ 1233), ΕΜΠ5/2012
(Β’ 3054), 55471/2013 (Β’ 1561), Γ3γ/35539/2016 (Β’ 1653)
και ΕΑΛΕ/49231/2017 (Β’ 4443) κοινές υπουργικές αποφάσεις και ισχύει.
9. Τη με αριθμό 804 απόφαση της 473ης/15-06-2018
Συνεδρίασης του Διοικητικού Συμβουλίου του ΕΟΠΥΥ.
10. Τη με αριθμό Β2β/Γ.Π. 46624/15-06-2018 εισήγηση της Γενικής Διεύθυνσης Οικονομικών Υπηρεσιών
του Υπουργείου Υγείας, σύμφωνα με την παρ. 5, περ. ε
του άρθρου 24 του ν. 4270/2014, όπως ισχύει, σύμφωνα με την οποία η παρούσα απόφαση δεν έχει πρόσθετες δημοσιονομικές επιπτώσεις στον Προϋπολογισμό
ΕΟΠΥΥ και δεν προκαλεί δαπάνη σε βάρος του Κρατικού
Προϋπολογισμού, αποφασίζουμε:
Τη χορήγηση και αποζημίωση οπτικών - γυαλιών
οράσεως, σύμφωνα με τη Φ90380/25916/3294/2011
(Β’ 2456) κοινή υπουργική απόφαση, «Ενιαίος Κανονισμός Παροχών Υγείας (Ε.Κ.Π.Υ.) του Εθνικού Οργανισμού
Παροχών Υγείας (Ε.Ο.Π.Υ.Υ.)», όπως έχει τροποποιηθεί
και ισχύει. Η χορήγηση και αποζημίωση γίνεται κατόπιν
ιατρικής γνωμάτευσης που έχει εκδοθεί, μέσω ηλεκτρονικής εφαρμογής του ΕΟΠΥΥ, από πιστοποιημένο στο
Μητρώο του ΕΟΠΥΥ ιατρό-οφθαλμίατρο και κατόπιν
ιατρικού ελέγχου από ελεγκτή ιατρό. Στην περίπτωση
του δικαιούχου παροχής, εκδίδεται βεβαίωση, ως παράρτημα της γνωμάτευσης, η οποία έχει την περιγραφή «Βεβαίωση Αποζημίωσης», φέρει ως διακριτικό το
λογότυπο του ΕΟΠΥΥ, έναν μοναδικό αριθμό (barcode)
καθώς και το όνομα, επίθετο και ΑΜΚΑ του δικαιούχου.
Επί της βεβαίωσης προσδιορίζεται το προς αποζημίωση δικαιούμενο ποσό, όπως ορίζεται σύμφωνα με τις
διατάξεις του Ε.Κ.Π.Υ. και το οποίο φέρει τη λεκτική περιγραφή «ανώτατο αποζημιούμενο ποσό». Τη βεβαίωση υπογράφει ηλεκτρονικά ο Προϊστάμενος της Γενικής
Διεύθυνσης Οικονομικών Υποθέσεων του ΕΟΠΥΥ ή ο
νόμιμος αναπληρωτής αυτού, και παραδίδεται στον δικαιούχο περίθαλψης. Στη βεβαίωση προβλέπεται ευδιάκριτο πεδίο υπογραφής του δικαιούχου προκειμένου
να το υπογράψει και στη συνέχεια να την καταθέσει σε
κατάστημα οπτικών, που λειτουργεί νόμιμα, ώστε να λάβει την παροχή που δικαιούται. Εν συνεχεία και κατόπιν
υποβολής σε μηνιαία βάση από το κατάστημα οπτικών
ειδών, των ιατρικών γνωματεύσεων, των ηλεκτρονικών
βεβαιώσεων και του τιμολογίου που αντιστοιχεί σε αυτά,
σύμφωνα με τα οριζόμενα στην παρ. 7α του άρθρου
90 του ν. 4368/2016 (Α’ 21), όπως ισχύει, το ποσό που
αναγράφεται στη βεβαίωση αποζημιώνεται απευθείας
από τον Οργανισμό στον πάροχο οπτικών ειδών. Η μηνιαία υποβολή θα κατατίθεται στον ΕΟΠΥΥ μέχρι την 20η
ημερολογιακή ημέρα του επόμενου μήνα.
Σε ό,τι αφορά την ειδική αγωγή ακολουθείται κατ’
αντιστοιχία η ίδια διαδικασία.
Ειδικότερα, για την ειδική
αγωγή οι ιατροί που εκδίδουν ηλεκτρονικές γνωματεύσεις είναι παιδίατροι, παιδοψυχίατροι, νευρολόγοι-ψυχίατροι, ψυχίατροι και νευρολόγοι, κατά τα οριζόμενα
στον Ε.Κ.Π.Υ. Επιπρόσθετα, η γνωμάτευση δύναται, κατ’
επιλογή του θεράποντος ιατρού, να εκδίδεται είτε ως
«πακέτο» ειδικής αγωγής είτε μεμονωμένα ανά πράξη
οπότε ανάλογα εκδίδεται και ο αντίστοιχος αριθμός βεβαιώσεων. Στην περίπτωση που από το πλήθος των
πράξεων που θα ζητηθούν από το γιατρό υπάρχει υπέρβαση του ανώτατου ορίου αποζημίωσης όπως ορίζεται
από τον Ε.Κ.Π.Υ., τότε το ποσό της υπέρβασης αφαιρείται
αναλογικά από κάθε θεραπευτική πράξη, προκειμένου
το συνολικό ποσό να είναι στο ύψοςτου ανώτατου αποδιδόμενου ορίου δαπάνης.».
Στην περίπτωση υπέρβασης των ορίων δαπάνης της
υπουργικής απόφασης της παρ. 4 του άρθρου 100 του
ν. 4172/2013 (Α’ 167), όπως ισχύει, για τις παροχές «Οπτικά» και «Ειδική Αγωγή» το υπερβάλλον ποσό αναζητείται
από τον ΕΟΠΥΥ από τα καταστήματα οπτικών ειδών και
τους παρόχους ειδικής αγωγής αντίστοιχα.
Ο ΕΟΠΥΥ δύναται να συμψηφίζει το παραπάνω ποσό
αυτόματης επιστροφής (clawback) με ισόποση οφειλή του προς τους αναφερόμενους στην προηγούμενη
παράγραφο παρόχους. Ο συμψηφισμός γίνεται μεταξύ
επιστρεφόμενων ποσών από τους ανωτέρω παρόχους
υπηρεσιών υγείας και εκκαθαρισμένων οφειλών του ΕΟΠΥΥ προς αυτούς, που δημιουργήθηκαν εντός προηγούμενων οικονομικών ετών ή του ίδιου οικονομικού έτους.
Εάν το ποσό αυτόματης επιστροφής του παρόχου,
είναι ίσο ή υπερβαίνει σε ποσοστό το 10% της ετήσιας
υποβαλλόμενης δαπάνης του, μετά την αφαίρεση της
έκπτωσης (rebate) και των μη αποδεκτών δαπανών από
τον έλεγχο και εκκαθάριση, ο συμψηφισμός κατανέμεται
σε 24 ισόποσες μηνιαίες δόσεις. Εάν το ως άνω ποσό είναι
μικρότερο του 10%, ο συμψηφισμός κατανέμεται σε 12
ισόποσες μηνιαίες δόσεις. Σε καμία περίπτωση όμως δεν
μπορεί μία δόση να είναι κατώτερη των 250€ μηνιαίως.
Στην περίπτωση που για οποιονδήποτε λόγο κατά τον
κρίσιμο χρόνο καταβολής μίας δόσης ο πάροχος δεν υποβάλει δαπάνη των υπηρεσιών για
τις οποίες του καταλογίστηκε το clawback, τότε αποστέλλεται από τον Οργανισμό
ενημερωτικό σημείωμα με το υπολειπόμενο ποσό προς
εξόφληση, καθώς και κωδικός ηλεκτρονικής πληρωμής
στον οποίο έχει την υποχρέωση, εντός ενός μήνα από την
ημερομηνία αποστολής σε αυτόν του ανωτέρω σημειώματος, να καταβάλει το υπολειπόμενο ποσό είτε εφάπαξ είτε
σε δόσεις, όπως προσδιορίστηκαν ανωτέρω.
Ως έναρξη ισχύος της παρούσας τίθεται η 1η Αυγούστου 2018.
Η απόφαση αυτή να δημοσιευθεί στην Εφημερίδα της
Κυβερνήσεως.
Αθήνα, 15 Ιουνίου 2018
Ο Αναπληρωτής Υπουργός
ΠΑΥΛΟΣ ΠΟΛΑΚΗΣ
Διαδικασία χορήγησης και αποζημίωσης οπτικών ειδών - γυαλιών οράσεως και υπηρεσιών ειδικής αγωγής στους δικαιούχους του ΕΟΠΥΥ.
ΕΦΗΜΕΡΙΔΑ ΤΗΣ ΚΥΒΕΡΝΗΣΕΩΣ ΤΗΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑΣ
15 Ιουνίου 2018
ΤΕΥΧΟΣ ΔΕΥΤΕΡΟ Αρ. Φύλλου 2284
24937
ΑΠΟΦΑΣΕΙΣ
Αριθμ. ΕΑΛΕ/Γ.Π. 46633
Διαδικασία χορήγησης και αποζημίωσης οπτικών ειδών - γυαλιών οράσεως και υπηρεσιών ειδικής αγωγής στους δικαιούχους του ΕΟΠΥΥ.
Ο ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΥΠΟΥΡΓΟΣ ΥΓΕΙΑΣ
Έχοντας υπόψη:
1. Το άρθρο 27 του ν. 4549/2018 (Α’ 105), «Διατάξεις
για την ολοκλήρωση της Συμφωνίας Δημοσιονομικών
Στόχων Διαρθρωτικών Μεταρρυθμίσεων - Μεσοπρόθεσμο Πλαίσιο Δημοσιονομικής Στρατηγικής 2019 - 2022
και λοιπές διατάξεις».
2. Τις διατάξεις του ν. 3918/2011 (Α’ 31), «Διαρθρωτικές
αλλαγές στο σύστημα υγείας και άλλες διατάξεις», όπως
ισχύει.
3. Τις διατάξεις του ν. 4238/2014 (Α’ 38), «Πρωτοβάθμιο
Εθνικό Δίκτυο Υγείας (Π.Ε.Δ.Υ.), αλλαγή σκοπού Ε.Ο.Π.Υ.Υ.
και λοιπές διατάξεις», όπως ισχύει.
4. Τις διατάξεις του π.δ. 63/2005 (Α’98), «Κώδικας Νομοθεσίας για την Κυβέρνηση και τα Κυβερνητικά Όργανα».
5. Τις διατάξεις του π.δ. 121/2017 (Α’128), «Οργανισμός
του Υπουργείου Υγείας», όπως ισχύει.
6. Τις διατάξεις του π.δ. 73/2015 (Α’ 116), «Διορισμός
Αντιπροέδρου της Κυβέρνησης, Υπουργών, Αναπληρω-
τών Υπουργών και Υφυπουργών».
7. Την Υ80/06/11/2017 (Β’ 3904) απόφαση του Πρωθυπουργού, «Τροποποίηση απόφασης ανάθεσης αρμοδιοτήτων στον Αναπληρωτή Υπουργό Υγείας Παύλο
Πολάκη».
8. Τις διατάξεις της Φ90380/25916/3294/2011 (Β’ 2456)
κοινής υπουργικής απόφασης «Ενιαίος Κανονισμός Παροχών Υγείας (Ε.Κ.Π.Υ.) του Εθνικού Οργανισμού Παροχών Υγείας (Ε.Ο.Π.Υ.Υ.)», όπως τροποποιήθηκε με τις
με αριθ. Φ90380/5383/738/2012 (Β’ 1233), ΕΜΠ5/2012
(Β’ 3054), 55471/2013 (Β’ 1561), Γ3γ/35539/2016 (Β’ 1653)
και ΕΑΛΕ/49231/2017 (Β’ 4443) κοινές υπουργικές αποφάσεις και ισχύει.
9. Τη με αριθμό 804 απόφαση της 473ης/15-06-2018
Συνεδρίασης του Διοικητικού Συμβουλίου του ΕΟΠΥΥ.
10. Τη με αριθμό Β2β/Γ.Π. 46624/15-06-2018 εισήγηση της Γενικής Διεύθυνσης Οικονομικών Υπηρεσιών
του Υπουργείου Υγείας, σύμφωνα με την παρ. 5, περ. ε
του άρθρου 24 του ν. 4270/2014, όπως ισχύει, σύμφωνα με την οποία η παρούσα απόφαση δεν έχει πρόσθετες δημοσιονομικές επιπτώσεις στον Προϋπολογισμό
ΕΟΠΥΥ και δεν προκαλεί δαπάνη σε βάρος του Κρατικού
Προϋπολογισμού, αποφασίζουμε:
Τη χορήγηση και αποζημίωση οπτικών - γυαλιών
οράσεως, σύμφωνα με τη Φ90380/25916/3294/2011
(Β’ 2456) κοινή υπουργική απόφαση, «Ενιαίος Κανονισμός Παροχών Υγείας (Ε.Κ.Π.Υ.) του Εθνικού Οργανισμού
Παροχών Υγείας (Ε.Ο.Π.Υ.Υ.)», όπως έχει τροποποιηθεί
και ισχύει. Η χορήγηση και αποζημίωση γίνεται κατόπιν
ιατρικής γνωμάτευσης που έχει εκδοθεί, μέσω ηλεκτρονικής εφαρμογής του ΕΟΠΥΥ, από πιστοποιημένο στο
Μητρώο του ΕΟΠΥΥ ιατρό-οφθαλμίατρο και κατόπιν
ιατρικού ελέγχου από ελεγκτή ιατρό. Στην περίπτωση
του δικαιούχου παροχής, εκδίδεται βεβαίωση, ως παράρτημα της γνωμάτευσης, η οποία έχει την περιγραφή «Βεβαίωση Αποζημίωσης», φέρει ως διακριτικό το
λογότυπο του ΕΟΠΥΥ, έναν μοναδικό αριθμό (barcode)
καθώς και το όνομα, επίθετο και ΑΜΚΑ του δικαιούχου.
Επί της βεβαίωσης προσδιορίζεται το προς αποζημίωση δικαιούμενο ποσό, όπως ορίζεται σύμφωνα με τις
διατάξεις του Ε.Κ.Π.Υ. και το οποίο φέρει τη λεκτική περιγραφή «ανώτατο αποζημιούμενο ποσό». Τη βεβαίωση υπογράφει ηλεκτρονικά ο Προϊστάμενος της Γενικής
Διεύθυνσης Οικονομικών Υποθέσεων του ΕΟΠΥΥ ή ο
νόμιμος αναπληρωτής αυτού, και παραδίδεται στον δικαιούχο περίθαλψης. Στη βεβαίωση προβλέπεται ευδιάκριτο πεδίο υπογραφής του δικαιούχου προκειμένου
να το υπογράψει και στη συνέχεια να την καταθέσει σε
κατάστημα οπτικών, που λειτουργεί νόμιμα, ώστε να λάβει την παροχή που δικαιούται. Εν συνεχεία και κατόπιν
υποβολής σε μηνιαία βάση από το κατάστημα οπτικών
ειδών, των ιατρικών γνωματεύσεων, των ηλεκτρονικών
βεβαιώσεων και του τιμολογίου που αντιστοιχεί σε αυτά,
σύμφωνα με τα οριζόμενα στην παρ. 7α του άρθρου
90 του ν. 4368/2016 (Α’ 21), όπως ισχύει, το ποσό που
αναγράφεται στη βεβαίωση αποζημιώνεται απευθείας
από τον Οργανισμό στον πάροχο οπτικών ειδών. Η μηνιαία υποβολή θα κατατίθεται στον ΕΟΠΥΥ μέχρι την 20η
ημερολογιακή ημέρα του επόμενου μήνα.
Σε ό,τι αφορά την ειδική αγωγή ακολουθείται κατ’
αντιστοιχία η ίδια διαδικασία.
Ειδικότερα, για την ειδική
αγωγή οι ιατροί που εκδίδουν ηλεκτρονικές γνωματεύσεις είναι παιδίατροι, παιδοψυχίατροι, νευρολόγοι-ψυχίατροι, ψυχίατροι και νευρολόγοι, κατά τα οριζόμενα
στον Ε.Κ.Π.Υ. Επιπρόσθετα, η γνωμάτευση δύναται, κατ’
επιλογή του θεράποντος ιατρού, να εκδίδεται είτε ως
«πακέτο» ειδικής αγωγής είτε μεμονωμένα ανά πράξη
οπότε ανάλογα εκδίδεται και ο αντίστοιχος αριθμός βεβαιώσεων. Στην περίπτωση που από το πλήθος των
πράξεων που θα ζητηθούν από το γιατρό υπάρχει υπέρβαση του ανώτατου ορίου αποζημίωσης όπως ορίζεται
από τον Ε.Κ.Π.Υ., τότε το ποσό της υπέρβασης αφαιρείται
αναλογικά από κάθε θεραπευτική πράξη, προκειμένου
το συνολικό ποσό να είναι στο ύψοςτου ανώτατου αποδιδόμενου ορίου δαπάνης.».
Στην περίπτωση υπέρβασης των ορίων δαπάνης της
υπουργικής απόφασης της παρ. 4 του άρθρου 100 του
ν. 4172/2013 (Α’ 167), όπως ισχύει, για τις παροχές «Οπτικά» και «Ειδική Αγωγή» το υπερβάλλον ποσό αναζητείται
από τον ΕΟΠΥΥ από τα καταστήματα οπτικών ειδών και
τους παρόχους ειδικής αγωγής αντίστοιχα.
Ο ΕΟΠΥΥ δύναται να συμψηφίζει το παραπάνω ποσό
αυτόματης επιστροφής (clawback) με ισόποση οφειλή του προς τους αναφερόμενους στην προηγούμενη
παράγραφο παρόχους. Ο συμψηφισμός γίνεται μεταξύ
επιστρεφόμενων ποσών από τους ανωτέρω παρόχους
υπηρεσιών υγείας και εκκαθαρισμένων οφειλών του ΕΟΠΥΥ προς αυτούς, που δημιουργήθηκαν εντός προηγούμενων οικονομικών ετών ή του ίδιου οικονομικού έτους.
Εάν το ποσό αυτόματης επιστροφής του παρόχου,
είναι ίσο ή υπερβαίνει σε ποσοστό το 10% της ετήσιας
υποβαλλόμενης δαπάνης του, μετά την αφαίρεση της
έκπτωσης (rebate) και των μη αποδεκτών δαπανών από
τον έλεγχο και εκκαθάριση, ο συμψηφισμός κατανέμεται
σε 24 ισόποσες μηνιαίες δόσεις. Εάν το ως άνω ποσό είναι
μικρότερο του 10%, ο συμψηφισμός κατανέμεται σε 12
ισόποσες μηνιαίες δόσεις. Σε καμία περίπτωση όμως δεν
μπορεί μία δόση να είναι κατώτερη των 250€ μηνιαίως.
Στην περίπτωση που για οποιονδήποτε λόγο κατά τον
κρίσιμο χρόνο καταβολής μίας δόσης ο πάροχος δεν υποβάλει δαπάνη των υπηρεσιών για
τις οποίες του καταλογίστηκε το clawback, τότε αποστέλλεται από τον Οργανισμό
ενημερωτικό σημείωμα με το υπολειπόμενο ποσό προς
εξόφληση, καθώς και κωδικός ηλεκτρονικής πληρωμής
στον οποίο έχει την υποχρέωση, εντός ενός μήνα από την
ημερομηνία αποστολής σε αυτόν του ανωτέρω σημειώματος, να καταβάλει το υπολειπόμενο ποσό είτε εφάπαξ είτε
σε δόσεις, όπως προσδιορίστηκαν ανωτέρω.
Ως έναρξη ισχύος της παρούσας τίθεται η 1η Αυγούστου 2018.
Η απόφαση αυτή να δημοσιευθεί στην Εφημερίδα της
Κυβερνήσεως.
Αθήνα, 15 Ιουνίου 2018
Ο Αναπληρωτής Υπουργός
ΠΑΥΛΟΣ ΠΟΛΑΚΗΣ
