Διαγνωστικές εξετάσεις: Οι αλλαγές – Πότε ισχύει η μηδενική συμμετοχή – Προβλέψεις για ΑμεΑ

 

Διαγνωστικές εξετάσεις: Οι αλλαγές – Πότε ισχύει η μηδενική συμμετοχή – Προβλέψεις για ΑμεΑ

Από: ΚΩΣΤΑΣ ΛΟΛΙΤΣΑΣ

 

Διαγνωστικές εξετάσεις: Οι αλλαγές – Πότε ισχύει η μηδενική συμμετοχή – Μέχρι πότε πρέπει να εκτελούνται τα παραπεμπτικά – Προβλέψεις για ΑμεΑ.

Διαβάζουμε στο foroline.gr για τις αλλαγές στο σύστημα ηλεκτρονικής συνταγογράφησης της ΗΔΙΚΑ και στις διαγνωστικές εξετάσεις, όπως προβλέπονται στο άρθρο 6 του νέου Ενιαίου Κανονισμού Παροχών Υγείας (ΕΚΠΥ) του ΕΟΠΥΥ.

Πρόκειται για αλλαγές που αφορούν στον χρόνο εκτέλεσης των παραπεμπτικών αλλά κυρίως, στο ποσοστό συμμετοχής των ασφαλισμένων, το οποίο «μηδενίζεται» για τους ασφαλισμένους αν επιλέξουν να υποβληθούν σε διαγνωστικές εξετάσεις στο δημόσιο τομέα, καθώς και για συγκεκριμένες κατηγορίες ασθενών.

Η επιλογή του δημοσίου τομέα για τη διενέργεια διαγνωστικών εξετάσεων φαίνεται δελεαστική λόγω της μηδενικής συμμετοχής των ασφαλισμένων, ωστόσο στην πράξη θεωρείται αμφίβολο κατά πόσο οι δημόσιες δομές θα μπορέσουν να υποστηρίξουν ένα μεγάλο κύμα ασφαλισμένων, με δεδομένους τους συρρικνωμένους προϋπολογισμούς και την έλλειψη προσωπικού.

  Πότε πρέπει να εκτελούνται τα παραπεμπτικά των διαγνωστικών εξετάσεων

Με βάση τις ρυθμίσεις του νέου Κανονισμού Παροχών του ΕΟΠΥΥ οι εξετάσεις πρέπει να εκτελούνται:

Α. τρεις εβδομάδες από την ημερομηνία έκδοσής τους όταν εκτελούνται σε ιδιώτες συμβεβλημένους παρόχους (ιδιωτικά εργαστήρια και διαγνωστικά κέντρα)

Β. οκτώ εβδομάδες από την ημερομηνία έκδοσής τους όταν εκτελούνται σε δημόσιες δομές (Νοσοκομεία, Κέντρα Υγείας, Πολυιατρεία κ.λ.π.).

 Πώς διαμορφώνεται το ποσοστό συμμετοχής των ασφαλισμένων

Α. 15% επί της εκάστοτε τιμής αποζημίωσης όταν τα παραπεμπτικά εκτελούνται σε ιδιώτες συμβεβλημένους παρόχους

Β. 5% επί της εκάστοτε τιμής αποζημίωσης για τους ασφαλισμένους που λαμβάνουν επίδομα ΕΚΑΣ όταν τα παραπεμπτικά εκτελούνται σε ιδιώτες συμβεβλημένους παρόχους.

 Ποιοι ασφαλισμένοι θα έχουν μηδενική συμμετοχή σε διαγνωστικές εξετάσεις

Με βάση τον ΕΚΠΥ υπάρχουν κάποιοι ασθενείς που πλέον δεν θα καταβάλλουν καμία συμμετοχή για διαγνωστικές εξετάσεις, όπου κι αν αυτές διενεργούνται, αλλά και ασφαλισμένοι που θα απαλλάσσονται από τη συμμετοχή ανάλογα με τη δομή που θα επιλέξουν να υποβληθούν σε διαγνωστικές εξετάσεις.

Ειδικότερα προβλέπεται μηδενική συμμετοχή (0%) για τους ασφαλισμένους:

– που πάσχουν από Μεσογειακή Αναιμία, Δρεπανοκυτταρική νόσο, χρόνια νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου και είναι σε θεραπεία υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας ή περιτοναϊκή κάθαρση ή έχουν διενεργήσει μεταμόσχευση και τα παραπεμπτικά τους εκτελούνται σε ιδιώτες συμβεβλημένους παρόχους

– που έχουν πιστοποιημένη αναπηρία για οποιαδήποτε πάθηση 80% και άνω από ΚΕΠΑ και των οποίων τα παραπεμπτικά εκτελούνται σε ιδιώτες συμβεβλημένους παρόχους.

– που πάσχουν από κυστική ίνωση και σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 και τα παραπεμπτικά τους εκτελούνται σε ιδιώτες συμβεβλημένους παρόχους.

– που είναι ακρωτηριασμένοι και λαμβάνουν το εξωιδρυματικό επίδομα με ποσοστό αναπηρίας 67% και άνω και τα παραπεμπτικά τους εκτελούνται σε ιδιώτες συμβεβλημένους παρόχους.

Τέλος, ορίζεται μηδενική συμμετοχή για όλους τους ασφαλισμένους των οποίων τα παραπεμπτικά εκτελούνται σε δημόσιες δομές παροχής υπηρεσιών πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας του ΕΣΥ καθώς και των πανεπιστημιακών και στρατιωτικών νοσοκομείων.

 

@@@@

 

ΕΟΠΥΥ: Διαγνωστικές εξετάσεις χωρίς συμμετοχή

 

Ανάσα για τους βαριά πάσχοντες που χρειάζονται διαγνωστικές εξετάσεις έρχεται μέσω του ΕΟΠΥΥ, καθώς άρχισε η μηδενική αλλά και η μειωμένη συμμετοχή για πολλές ομάδες ασθενών. Ειδικότερα, με βάση την ενημέρωση από την ΗΔΙΚΑ, την εταιρεία του ?ημοσίου που διαχειρίζεται την ηλεκτρονική συνταγογράφηση, προς όλους τους γιατρούς, αλλά και τα διαγνωστικά εργαστήρια και κέντρα, ξεκίνησε από την Τετάρτη 10 Απριλίου η μηδενική συμμετοχή σε διαγνωστικές εξετάσεις για μία σειρά ασθενειών. Οι νέες ελαφρύνσεις ενσωματώθηκαν στο σύστημα της ηλεκτρονικής συνταγογράφησης της Η?ΙΚΑ και είναι άμεσα εφαρμοστέες.

Πρόκειται για μια απόφαση που είχε ανακοινωθεί από την ηγεσία του υπουργείου Υγείας και είχε ενσωματωθεί στον νέο Κανονισμό Παροχών του ΕΟΠΥΥ (ΕΚΠΥ), ο οποίος, όμως, εφαρμόζεται σταδιακά λόγω προβλημάτων που είχαν παρουσιαστεί στον Οργανισμό. Είναι χαρακτηριστικό ότι οι μειωμένες συμμετοχές έπρεπε να είχαν υιοθετηθεί στο σύστημα από την 1η Νοεμβρίου 2018.

Πάντως, με βάση τις αλλαγές, υπάρχουν ασθενείς που πλέον δεν θα καταβάλλουν καμία συμμετοχή για διαγνωστικές εξετάσεις. Συγκεκριμένα προβλέπεται μηδενική συμμετοχή:

• Για τους ασφαλισμένους τα παραπεμπτικά των οποίων εκτελούνται σε ιδιώτες συμβεβλημένους παρόχους, αλλά πάσχουν από μεσογειακή αναιμία, δρεπανοκυτταρική νόσο, χρόνια νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου και είναι σε θεραπεία υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας ή περιτοναϊκή κάθαρση ή έχουν κάνει μεταμόσχευση,

• Σε περίπτωση που τα παραπεμπτικά εκτελούνται σε ιδιώτες συμβεβλημένους παρόχους, αλλά οι ασθενείς έχουν πιστοποιημένη αναπηρία για οποιαδήποτε πάθηση 80% και άνω από ΚΕΠΑ,

• Εφόσον τα παραπεμπτικά εκτελούνται σε δημόσιες δομές. Επίσης, μηδενική συμμετοχή θα ισχύσει από την Τετάρτη για τους ασφαλισμένους τα παραπεμπτικά των οποίων εκτελούνται σε ιδιώτες συμβεβλημένους παρόχους και πάσχουν από κυστική ίνωση και σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1,

• Στην περίπτωση που τα παραπεμπτικά των ασθενών εκτελούνται σε ιδιώτες συμβεβλημένους παρόχους, αλλά είναι ακρωτηριασμένοι και λαμβάνουν το εξωιδρυματικό επίδομα με ποσοστό αναπηρίας 67% και άνω,

• Οταν τα παραπεμπτικά τους εκτελούνται σε δημόσιες δομές παροχής υπηρεσιών πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας του ΕΣΥ, καθώς και των πανεπιστημιακών και στρατιωτικών νοσοκομείων. Παράλληλα, ελαφρύνσεις στις διαγνωστικές εξετάσεις έρχονται και για τους δικαιούχους του ΕΚΑΣ, αφού από 15% συμμετοχή θα καταβάλλουν πλέον 5% επί της εκάστοτε τιμής αποζημίωσης, όταν τα παραπεμπτικά εκτελούνται σε ιδιώτες συμβεβλημένους παρόχους.

Σε ό,τι αφορά όλους τους υπόλοιπους ασφαλισμένους του ΕΟΠΥΥ, το ποσοστό συμμετοχής διαμορφώνεται στο 15%, όταν τα παραπεμπτικά εκτελούνται σε ιδιώτες συμβεβλημένους παρόχους. Αξιοσημείωτο είναι ότι με βάση τις ρυθμίσεις του νέου Κανονισμού Παροχών του ΕΟΠΥΥ οι εξετάσεις πρέπει να εκτελούνται:

• Τρεις εβδομάδες από την ημερομηνία έκδοσής των παραπεμπτικών, όταν εκτελούνται σε ιδιώτες συμβεβλημένους παρόχους

• Οκτώ εβδομάδες από την ημερομηνία έκδοσής τους όταν εκτελούνται σε δημόσιες δομές. Πάντως, πληροφορίες του «Εθνους» αναφέρουν ότι σύλλογοι ασθενών θα ζητήσουν επιστροφή των χρημάτων τους από τις συμμετοχές σε εξετάσεις, καθώς οι ελαφρύνσεις έπρεπε να έχουν εφαρμοστεί από τον περασμένο Νοέμβριο

 

ΕΦΗΜΕΡΙΔΑ ΤΗΣ ΚΥΒΕΡΝΗΣΕΩΣ

ΤΗΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑΣ

1 Νοεμβρίου 2018

ΤΕΥΧΟΣ ΔΕΥΤΕΡΟ

Αρ. Φύλλου 4898

ΑΠΟΦΑΣΕΙΣ

Αριθμ. ΕΑΛΕ/Γ.Π. 80157

Τροποποίηση και αντικατάσταση της με αριθμ. πρωτ. ΕΑΛΕ/Γ.Π. 46846/19-06-2018 (Β΄ 2315) κοινής υπουργικής απόφασης, με περιεχόμενο «Ενιαίος Κανονισμός Παροχών Υγείας (ΕΚΠΥ) του Εθνικού Οργανισμού Παροχών Υπηρεσιών Υγείας (ΕΟΠΥΥ)».

ΟΙ ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΕΣ ΥΠΟΥΡΓΟΙ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΩΝ - ΥΓΕΙΑΣ

Έχοντας υπόψη:

1.

Τις διατάξεις του ν. 3918/2011 (Α' 31), «Διαρθρωτικές αλλαγές στο σύστημα υγείας και άλλες διατάξεις», και ιδίως το άρθρο 30, όπως ισχύει.

2.

Τις διατάξεις του ν. 4238/2014 (Α' 38), «Πρωτοβάθμιο Εθνικό Δίκτυο Υγείας (Π.Ε.Δ.Υ.), αλλαγή σκοπού ΕΟΠΥΥ και λοιπές διατάξεις», όπως ισχύει.

3.

10.

Την με αριθμ. Β2β/Γ.Π. 81955/25-10-2018 εισήγηση της Γενικής Διεύθυνσης Οικονομικών Υπηρεσιών του Υπουργείου Υγείας σύμφωνα με την παρ. 5, περ. ε του άρθρου 24 του ν.4270/2014, όπως ισχύει, σύμφωνα με την οποία η παρούσα κοινή υπουργική απόφαση προκαλεί δαπάνη σε βάρος του προϋπολογισμού ο.ε. 2018 του ΕΟΠΥΥ, τα ανώτατα όρια της οποίας, όπως καθορίστηκαν με το ΜΠΔΣ, δεν μεταβάλλονται. Η προαναφερόμενη δαπάνη καλύπτεται από τις εγγεγραμμένες πιστώσεις του προϋπολογισμού του Οργανισμού, ενώ τυχόν επιβάρυνση θα είναι δημοσιονομικά ουδέτερη, διότι αφενός μεν σε περίπτωση υπέρβασης των επιτρεπόμενων ορίων της από ιδιώτες παρόχους, θα αντισταθμιστεί με την ενεργοποίηση του μηχανισμού αυτόματης επιστροφής (clawback) αφετέρου δε στους δημόσιους φορείς (νοσοκομεία ΕΣΥ) συμπεριλαμβάνεται στην απόδοση νοσηλίων που αποτελεί κλειστό ετήσιο προϋπολογισμό. Παράλληλα, σημειώνεται ότι δεν προκαλείται δαπάνη σε βάρος του κρατικού προϋπολογισμού, αποφασίζουμε:

Τροποποιείται και αντικαθίσταται η εν θέματι αναφερόμενη κοινή υπουργική απόφαση, η οποία πλέον έχει ως ακολούθως:

ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΔΕΥΤΕΡΟ

Άρθρο 6 ΠΑΡΑΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ

1.

Στους δικαιούχους του Οργανισμού παρέχονται διαγνωστικές εξετάσεις και πράξεις, οι οποίες προβλέπονται από την κείμενη νομοθεσία.

2.

Οι εργαστηριακές εξετάσεις διενεργούνται σε δημόσιες δομές και σε συμβεβλημένους ιδιώτες παρόχους διαγνωστικών εξετάσεων και πράξεων. Συγκεκριμένα, οι διαγνωστικές εξετάσεις και πράξεις, διενεργούνται:

α) στις δημόσιες εργαστηριακές δομές παροχής υπηρεσιών Π.Φ.Υ,

β) στα εξωτερικά ιατρεία των Νοσοκομείων του Ε.Σ.Υ., του Υπουργείου Εθνικής Άμυνας και του Υπουργείου Παιδείας,

γ) σε εργαστήρια συμβεβλημένων φορέων ΝΠΔΔ και ΝΠΙΔ,

δ) σε συμβεβλημένους εργαστηριακούς ιατρούς όλων των ειδικοτήτων,

ε) σε συμβεβλημένα διαγνωστικά εργαστήρια,

στ) σε συμβεβλημένα πολυϊατρεία,

ζ ) στα εξωτερικά εργαστήρια των συμβεβλημένων

ιδιωτικών Κλινικών, και η) όπου αλλού ορίζεται από την κείμενη νομοθεσία.

3.

Η παραπομπή για διαγνωστικές εξετάσεις γίνεται από τους ιατρούς μόνο ηλεκτρονικά, μέσω πιστοποιημένου συστήματος ηλεκτρονικής συνταγογράφησης, σύμφωνα με την κείμενη νομοθεσία. Μόνο σε περίπτωση επίσημης ανακοίνωσης από τον ΕΟΠΥΥ ή άλλου εξουσιοδοτημένου φορέα περί μη διαθεσιμότητας του συστήματος ηλεκτρονικής συνταγογράφησης, δύνανται να εκδίδονται χειρόγραφα παραπεμπτικά, κατόπιν έγγραφης οδηγίας του ΕΟΠΥΥ, τα οποία εντός δυο (2) εργάσιμων ημερών θα μετατρέπονται σε ηλεκτρονικά.

Τα παραπεμπτικά εκτελούνται υποχρεωτικά μέσα σε τρεις (3) εβδομάδες από την ημερομηνία έκδοσης τους και καθίστανται άκυρα μετά την παρέλευση του ανωτέρω αναφερόμενου χρονικού διαστήματος. Ο χρόνος εκτέλεσης των παραπεμπτικών δύναται να παραταθεί έως οκτώ (8) εβδομάδες, εφόσον αυτά εκτελεστούν σε δημόσιες δομές. Απαραίτητη είναι η σύνδεση κάθε ιατρικού παραπεμπτικού με το αντίστοιχο ICD10.

4.

Για την επιλεξιμότητα των διαγνωστικών εξετάσεων που αποζημιώνονται από τον Οργανισμό ανά ICD10, την συχνότητα επανάληψης αυτών καθώς και την απαιτούμενη ειδικότητα του παραπέμποντος ιατρού, καταρτίζονται πρωτόκολλα σύμφωνα με την προβλεπόμενη διαδικασία από την κείμενη νομοθεσία.

5.

Για την πραγματοποίηση ιατρικών ή άλλων θεραπευτικών πράξεων και διαγνωστικών εξετάσεων, ο Οργανισμός αποζημιώνει τους συμβεβλημένους παρόχους υγείας με το ποσό που προβλέπεται από το κρατικό τιμολόγιο ή την ασφαλιστική αποζημίωση ή προκύπτει μετά από διαπραγμάτευση, με τους όρους και τις προϋποθέσεις που δύναται να θέτει ο Οργανισμός και σύμφωνα με

την ισχύουσα κάθε φορά σύμβαση. Σε κάθε περίπτωση, η τιμή αποζημίωσης δεν μπορεί να υπερβαίνει το ποσό που προβλέπεται κάθε φορά από το κρατικό τιμολόγιο.

6.

Όταν η εξέταση δεν δύναται να πραγματοποιηθεί στην Ελλάδα, αποδίδονται δαπάνες αποστολής δειγμάτων προς εξέταση στο εξωτερικό με την υποβολή ιατρικής γνωμάτευσης Διευθυντή Κλινικής (κρατικού Νοσοκομείου ή ιδιωτικού θεραπευτηρίου) σχετικής με την πάθηση ειδικότητας, στην οποία αναφέρεται η πάθηση, η αναγκαιότητα αποστολής των δειγμάτων στο εξωτερικό καθώς και το γεγονός ότι η εξέταση, αποδεδειγμένα, δεν δύναται να πραγματοποιηθεί στην Ελλάδα. Στην περίπτωση αυτή, τα δικαιολογητικά εξετάζονται από το Ανώτατο Υγειονομικό Συμβούλιο (Α.Υ.Σ.) ή άλλο αρμόδιο ελεγκτικό όργανο και δίνεται προέγκριση για την αποστολή του.

Δεν αποδίδεται δαπάνη που αφορά σε εξέταση δείγματος για ερευνητικούς σκοπούς.

7.

Σε περίπτωση που σε μία περιοχή, παραμεθόρια ή νησιωτική, μία εργαστηριακή εξέταση δεν δύναται να διενεργηθεί ούτε σε δημόσια ούτε σε ιδιωτική δομή συμβεβλημένη με τον ΕΟΠΥΥ, τότε ο Οργανισμός θα αποζημιώνει την εξέταση απ' ευθείας στον δικαιούχο με τιμή που θα αποζημίωνε τον συμβεβλημένο πάροχο. Οι συμβάσεις όλων των παροχών, κοινοποιούνται στις κατά τόπους Περιφερειακές Διευθύνσεις ΕΟΠΥΥ (Πε.Δι. - ΕΟΠΥΥ) και αναρτώνται στην κεντρική ιστοσελίδατου ΕΟΠΥΥ.

Ο ΕΟΠΥΥ καταβάλλει στους δικαιούχους δαπάνες εξόδων που αφορούν στην ανεύρεση δότη μυελού των οστών, καθώς και των εξόδων μεταφοράς των μοσχευμάτων αυτών από το εξωτερικό στην Ελλάδα με την υποβολή των σχετικών δικαιολογητικών. Στην περίπτωση αυτή, δεν απαιτείται θεώρηση από προξενική ή πρεσβευτική αρχή, δεν εξετάζονται από την αρμόδια Υγειονομική Επιτροπή και εκκαθαρίζονται από την αρμόδια Διεύθυνση του ΕΟΠΥΥ. 8. Το ποσοστό συμμετοχής των άμεσα και έμμεσα ασφαλισμένων ορίζεται στο 15% επί της εκάστοτε τιμής αποζημίωσης, σύμφωνα με την κείμενη νομοθεσία. Τα συμβεβλημένα διαγνωστικά κέντρα δεν απαιτούν επιπλέον δαπάνη από τους δικαιούχους του Οργανισμού για τις εξετάσεις αυτές, ούτε για πρόσθετες υπηρεσίες, εφόσον αυτές δεν προβλέπονται στην σύμβαση ή σε άλλη νομοθετική διάταξη.

Η συμμετοχή των ασφαλισμένων που λαμβάνουν το επίδομα ΕΚΑΣ είναι 5%. Οι πάσχοντες από μεσογειακή αναιμία, δρεπανοκυτταρική νόσο, χρόνια νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου που είναι σε θεραπεία υποκατάστασης νεφρικής λειτουργίας ή περιτοναϊκή κάθαρση ή έχουν υποβληθεί σε μεταμόσχευση, οι πάσχοντες από Κυστική Ίνωση, οι πάσχοντες από σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1, οι ακρωτηριασμένοι που λαμβάνουν το εξωϊδρυματικο επίδομα με ποσοστό αναπηρίας 67% και άνω, δεν καταβαλλουν συμμετοχή, όπως και όσοι έχουν πιστοποιημένη αναπηρία από ΚΕΠΑ 80% και άνω, για οποιαδήποτε πάθηση.

Όσοι δικαιούχοι πραγματοποιούν εξετάσεις εντός των δημόσιων Δομών παροχής υπηρεσιών Π.Φ.Υ. του Ε.Σ.Υ., των πανεπιστημιακών και στρατιωτικών Νοσοκομείων επίσης δεν καταβαλλουν συμμετοχή.

58868 ΕΦΗΜΕΡΙΔΑ TΗΣ ΚΥΒΕΡΝΗΣΕΩΣ Τεύχος Β’ 4898/01.11.2018

Εξετάσεις που διενεργούνται στο πλαίσιο του Ειδικού Λογαριασμού Κονδυλίων Έρευνας (ΕΛΚΕ) σε πανεπιστημιακά εργαστήρια, αποζημιώνονται από τον ΕΟΠΥΥ μετά από σύναψη σύμβασης με τα Πανεπιστήμια ή τις κατά τόπους Ιατρικές Σχολές. Στη σύμβαση θα περιγράφεται το είδος των εξετάσεων που θα αποζημιώνονται και η τιμή αποζημίωσης τους. Εάν η τιμή αποζημίωσης δεν έχει καθοριστεί, θα ορίζεται σύμφωνα με την κείμενη νομοθεσία.